4. Marco teórico
La expresión reducción de daños (RdD) fue utilizada originalmente en los inicios de los años 80 para referirse a las políticas y a los programas dirigidos primordialmente a reducir las consecuencias adversas en la salud de las drogas psicoactivas . Sin embargo, actualmente, la expresión “reducción de daños” también es utilizada en algunas ocasiones para referirse a todas las medidas que pudieran reducir los daños relacionados con las drogas, incluyendo intervenciones dirigidas a reducir la oferta y la demanda de drogas.
El enfoque de derechos humanos en la comprensión de la problemática de la juventud y las drogas, desde una mirada de salud es aún limitado. Es decir, la mirada cultural y las acciones institucionales continúan operando como si hubiesen ciudadanos amenazados y ciudadanos amenazantes, ocultando el hecho de que existe un problema estructural, disparidades, distribución inequitativa de los bienes, ausencia del Estado y violencia indiscriminada en territorios marginalizados. Ignoran, en palabras de Marx (1859), que “el modo de producción de la vida material condiciona el proceso de la vida social política y espiritual en general. No es la conciencia del hombre la que determina su ser sino, por el contrario, el ser social es lo que determina su conciencia” .
Teniendo en cuenta este precepto como marco interpretativo del “consumo de drogas” por parte de jóvenes residentes en zonas marginales de la Ciudad de Asunción (más específicamente en Bañado Sur) es que la propuesta metodológica y teórica de esta tesis incluye abordajes cualitativos, en los que se da cuenta de lo territorial, lo histórico, lo temporal-territorial comunitario y lo psicológico como procesos multicombinados, puesto que dejar de lado estas variables no daría cuenta acabadamente de las características del método de reducción de daños aplicado que se quiere describir.
El abordaje en el marco de una intervención territorial, implica pensar y actuar a partir de la dinámica, la estructura, la coyuntura y los emergentes que se configuran dentro de un delimitado territorio social. En este sentido, dadas las características actuales del Bañado Sur, el debate acerca de las drogas y la juventud no puede ser tratado sin relacionarlo con el desempleo y a la falta de oportunidades.
Por otro lado, las propuestas y respuestas institucionales son insuficientes o no son sostenidas para lograr procesos de cambios, tanto a nivel subjetivo y cultural como a niveles objetivos y concretos.
Los dispositivos de reducción de daños están dirigidos a disminuir las consecuencias adversas en la salud, de las sustancias psicoactivas entre los usuarios de drogas a nivel individual, familiar y comunitario.
Los dispositivos de umbral mínimo de exigencia, concebidos como “el conjunto de medidas sociosanitarias individuales y colectivas, dirigidas a minimizar los efectos físicos, psíquicos y sociales negativos asociados al consumo de drogas” (Mino, 1993) surgen como alternativa a las concepciones tradicionales abstencionistas, que no plantean, en general, un abordaje en situación de exclusión y pobreza. Esto se debe a que desde el abstencionismo, no existe un acercamiento al usuario, sino que se espera que este acuda en busca de ayuda, con la voluntad de abandonar el consumo. Este es el caso del modelo transteórico propuesto por Protchasca y Diclemente, o el modelo Minessota basado en los doce pasos de alcohólicos anónimos. En este sentido, Pat O`Hare (1992) y Bunning (1998) determinan que solo entre un 5 y 10 por ciento de los usuarios está dispuesto o preparado para dejar de consumir. O`Hare (1995) define a la reducción de daños como un conjunto de políticas y acciones que buscan reducir las consecuencias negativas de la utilización de las drogas, sin intentar necesariamente reducir el uso de las mismas.
La política abstencionista ha derivado de la lucha contra las drogas impulsada por Estados Unidos de América, como la única manera de abordar el tema de las drogas. La prohibición de las drogas ha hecho del narcotráfico un negocio extremadamente lucrativo. Esto se debe a que el precio de una sustancia ilegal se determina más por el costo de su distribución que por el de su producción. En el caso de la cocaína, el precio del producto final es más de cien veces superior al del inicial, la hoja de coca. La prima generada por la prohibición representa el 90% o más del precio minorista de un estupefaciente (Jorge Castañeda y Rubén Aguilar, 2009)
Profundizando, Foucault (1992) estableció que el capitalismo existe gracias a que el poder y sus relaciones atraviesan todo el entramado social, lo que genera pequeñas relaciones de poder que se reproducen en toda la sociedad, denominadas por el autor “micropoderes”. En sus palabras: “si el poder se ejerce tal como se ejerce, es ciertamente para mantener la explotación capitalista” (1992: 86). Por otra parte, en relación a los micropoderes explica que el capitalismo no solo abarca todas las dimensiones del ser humano, sino que su poder crea subdivisiones de modo a ser global.
El autor (1973: 139). establece: “el sistema capitalista penetra mucho más profundamente en nuestra existencia (….) para que haya plusganancia es preciso que haya sub poder, es preciso que al nivel de la existencia del hombre se haya establecido una trama de poder político microscópico, capilar”.
De esta manera este sistema crea “verdades absolutas” sobre todo dentro de la ciencia. Es así que, durante mucho tiempo, los programas abstencionistas junto con una fuerte campaña de lucha contra las drogas, han tenido hegemonía en el tratamiento en adicciones.
Este proceso iniciado en Estados Unidos, que combina principios científicos y severos preceptos morales, termina ubicando al uso de drogas, dentro de un esquema de orden público y seguridad. Es así que se fortalece la capacidad punitiva y disciplinaria de los Estados, y se deja de lado el problema de salud generado por las drogas. Foucault (1975) sostiene que la disciplina aumenta las fuerzas del cuerpo (en términos económicos de utilidad) y disminuye esas mismas fuerzas (en términos políticos de obediencia). En una palabra: disocia el poder del cuerpo; de una parte, hace de este poder una "aptitud", una "capacidad" que trata de aumentar, y cambia por otra parte la energía, la potencia que de ello podría resultar, y la convierte en una relación de sujeción estricta. Si la explotación económica separa la fuerza y el producto del trabajo, digamos que la coerción disciplinaria establece en el cuerpo el vínculo de coacción entre una aptitud aumentada y una dominación acrecentada.
Esto puede observarse, en nuestro caso específico de análisis. La lucha contra la oferta y demanda de drogas fue acompañada desde las instituciones sanitarias, con una política abstencionista, siendo la abstención al consumo tanto un requisito básico para iniciar tratamiento como su objetivo final. Es, por ejemplo, el caso del Modelo Minessota, que surge de la llamada “Experiencia Minnesota”. Se trata de la aparición, entre 1948 y 1950 de tres centros pioneros del tratamiento del alcoholismo en el estado de Minnesota, USA: Pioneer House, Hazelden y Willmar State Hospital.
Sin embargo, como se esbozó anteriormente, a mediados de los 80, teniendo en cuenta la creciente frustración generada por la lucha contra las drogas, y sobre todo el desengaño ante la imposibilidad del acceso de los usuarios de drogas a tratamientos condicionados por la abstinencia, surge un modelo que plantea la reducción de los riesgos asociados al consumo, con la intención de replantear la problemática, no como un tema de seguridad sino desde una perspectiva social y de derechos humanos.
En noviembre de 1990, la Resolución de Frankfurt de Ciudades Europeas Sobre Política de Drogas declaraba que se había comprobado que “el intento de eliminar tanto el suministro como el consumo de drogas en nuestra sociedad ha fracasado. La demanda de drogas continúa al día de hoy, a pesar de todos los esfuerzos educativos, y todo indica que tendremos que seguir conviviendo con la existencia de drogas y consumidores de drogas en el futuro". Luego de una reseña de los daños que la adicción llevaba aparejada, la resolución también disponía la atención que se les debía brindar a los adictos. El documento citaba al respecto: "las ofertas de ayuda no deben estar subordinadas a una total abstinencia de drogas. La ayuda no debe estar únicamente encaminada a una total ruptura con las dependencias, sino también a permitir una vida digna con drogas".
Uno de los objetivos centrales de esta propuesta de reducción de daños consistía en mantener al usuario en contacto con la red sanitaria.
Tras este detallado informe de la trayectoria de la terapia de reducción de daños y de su surgimiento comprendido dentro de una propuesta rupturista con el paradigma abstencionista que demostraba incapacidades para obtener resultados positivos en algunos contextos precisos, es necesario determinar que el abordaje de reducción de daños en Bañado Sur, tiene un carácter anti-prohibicionista, entendiendo que la problemática del consumo de drogas no es analizable sino dentro de un entramado de relaciones sociales de poder (en términos foucaultianos), de exclusión económica-política (en términos marxistas) y de marginalidad cultural (en términos bourdianos).
Algunos de los jóvenes del Bañado Sur con los que trabajamos desde la visión de la RdD, atravesaron instancias de tratamientos con técnicas abstencionistas. En general, el abstencionismo generó dos respuestas por parte de ellos: en primera instancia, muchos no se sintieron interpelados a dejar el consumo por medio de este sistema (que presupone internaciones en establecimientos alejados del hogar y de las redes de pertenencia cotidianas del así denominado “consumidor”, así como períodos de abstinencia caracterizados por sufrimiento corporal y psicológico con alto impacto); en segunda instancia, fracasaron en estos procesos, retornando al consumo con la carga de un frustrado intento). Asimismo, las condiciones de “la internación” en espacios estatales —que presupone el tratamiento para dejar las drogas en Asunción— son determinadas por disponibilidad de presupuesto, edilicias, hospitalarias y son deficitarias además de nefastas para la salud mental del joven.
En este contexto, retomar una perspectiva anti-prohibicionista es fundamental.
Acordando con Pat O´Hare (2001), Oriol Romaní (1999), Silvia Inchaurraga (2009), entendemos que:
(a) los daños asociados al consumo de drogas no están exclusivamente relacionados con el campo de la salud sino también y fundamentalmente con el campo social; exclusión, discriminación, prisión y criminalización, son los principales efectos de la penalización de la tenencia de drogas.
(b) que los daños en el campo de las drogas en tiempos de prohibición son mayores que los que causan las mismas drogas. Un ejemplo de esto lo constituyen los casos de corrupción policial y judicial, violencia, detenciones arbitrarias, además del estigma que genera la irrupción del derecho penal en el ámbito de la privacidad, y las secuelas de la prisión.
(c) que el problema es comprendido como una consecuencia social y no como derivación de las particularidades de los usuarios de sustancias.
Desde la perspectiva enfrentada, el paradigma abstencionista, proveniente del modelo neoliberal, promueve el individualismo y la culpa, promocionando la existencia de una personalidad adictiva, y que por ende el consumo es responsabilidad exclusiva del usuario.
Sigmund Freud (1930) en "El Malestar en la cultura" hace un análisis inicial, donde pone énfasis en lo social como fuente que limita "los instintos", reprimiendo y al mismo tiempo socializando al individuo. Por otra parte establece que la tensión entre el yo y la sociedad, además de devenir en frustración puede buscar otros derroteros, como los de la sublimación, que consiste encontrar una descarga pulsional dentro de los límites de la cultura.
La falta de espacios comunitarios de intercambio, causada por el control social, aplicado a los marginalizados para evitar su sublevación, derivado de las instituciones del Estado, solo promueven el aislamiento y la falta de participación. Por su parte, la imposibilidad de acceso a un trabajo digno, la ausencia de servicios básicos y el aumento de la propaganda de artículos y servicios que no están al alcance una población en situación de pobreza, solo aumentan la frustración. Para los usuarios de crack del Bañado, la posibilidad de sublimación de las frustraciones se hace inaccesible a la realidad, esta situación de falta de trabajo y oportunidades en general, hace más difícil una descarga pulsional adecuada en relación medio.
La persona es sana en la medida en que aprehende la realidad en una perspectiva integradora, en sucesivas tentativas de totalización, y tiene capacidad para transformarla modificándose, a su vez, él mismo. El sujeto es sano en la medida en que mantiene un interjuego dialéctico con el medio y no una relación pasiva, rígida y estereotipada.
Por su parte, la cultura tecnológica de masas definida por Alfredo Moffat (1994), donde el Estado va controlando cada vez más aspectos del individuo, con el objetivo de mantener las desigualdades sociales sin consecuencias para el mismo, ha perdido el espacio social intermedio entre el hogar (la familia) y la calle (el Estado) que es el espacio comunitario de las instituciones de base desarrolladas creativamente desde las personas.
Solo existen las instituciones formales que son dirigidas y organizadas desde el Estado, o grandes empresas anónimas donde no hay participación de sus miembros, y en muchos casos existe una lógica de censura, por ejemplo: Escuelas, universidades, grandes clubes, etc. (Moffat, 1994).
Una diferencia fundamental del uso de drogas en sociedades masificadas, respecto del consumo de drogas propio de las sociedades tradicionales, es que en estas últimas, el consumo se integra en el conjunto de las prácticas sociales propiciando el restablecimiento de los lazos generacionales (ritos de iniciación), mientras que la expresión actual del consumo coincide con la desligadura del lazo social propio de la sociedad moderna (Moffat, 1994).
Moffat (1994) parte de la exclusión que realiza el sistema capitalista, para explicar el aislamiento de las personas que son víctimas de una vivencia de vacío. Desde este vacío se desarrolla lo que describe como anacronismo, desesperanza y desconfianza, características en los usuarios de crack del Bañado Sur. Exclusión y falta de oportunidad del desarrollo adecuado de la libido, son según este autor, factores sobre los que surge la patología.
Siguiendo este razonamiento, si analizamos las características de las reacciones de los usuarios de crack en situación de vulnerabilidad están definidas por:
1) la no historicidad (sin memoria ni proyecto de vida) lo que Moffat llama psiquismo acrónico. Se caracteriza por la vivencia del presente como única posibilidad, sin capacidad de proyectarse hacia el futuro o reconstruir el pasado para aprender de los errores.
2) lenguaje de acción, no simboliza sino que hace, la acción actúa como comunicación, hay poca mediación de lo verbal, pues todo fluye con rapidez, y la reacción inmediata es fundamental.
3) su forma de inserción al mundo económico es mínima y está mediada por el instinto de supervivencia, sostenida en mendicidad o pequeños robos o hurtos, siendo ésta la única forma de conectarse con las condiciones materiales de subsistencia. Por esas causas, no son efectivamente “funcionales” al sistema capitalista ni al entramado de relaciones de poder económico y laboral que éste impone. De hecho, es el mismo entramado de poder capitalista el que los expulsa constantemente, obligándolos a la marginalidad y creando, alrededor de ellos un horizonte de sentido social estigmatizador.
4) consiguen alivio por drogas (especialmente pasta base de cocaína o crack). Esta droga permite una disociación del contexto creando una realidad subjetiva paralela.
Si analizamos estas cuatro características, vemos que para las condiciones de abandono extremo son cuatro estrategias adecuadas, acronicidad, para evitar la angustia de la muerte, pues sin historia no hay conciencia de finitud; lenguaje de acción porque no hubo aprendizaje de la simbolización; violencia transgresora, de modo a sobrevivir, en muchos casos en situación de calle, y droga para no psicotizar.
Por otro lado, Riviere (1970) plantea la importancia, no sólo de la indagación acerca de lo grupal, sino del posicionamiento profesional y de una práctica comprometida con los sectores sociales más agredidos por este modelo que es el capitalismo El autor recomienda entonces trabajar rescatando y recreando diversas formas de lucha y organización, promoviendo vínculos solidarios, fortaleciendo la identidad y potenciando la dignidad, con el eje del derecho a la palabra, el trabajo y la justicia social.
Esta propuesta de reducción de daños es global, pues no solo se centra en el problema de la adicción con una visión social-grupal, sino que promueve la organización social como herramienta indispensable para lograr una solución estructural al problema. Este modelo centra la atención a los problemas de la mayoría oprimida, y promueve una nueva praxis psicológica, que permite no sólo conocer la realidad, sino también potenciar lo negado por el ordenamiento social.
En este sentido, la educación popular es la base de la organización, y en términos de Baró (1985a, 1985b) tiene por objetivo la desideologización para propiciar una nueva “búsqueda de la verdad”. En sus palabras, “desideologizar significa rescatar la experiencia original de los grupos y personas y devolvérsela como dato objetivo, lo que permitirá formalizar la conciencia de su propia realidad verificando la validez del conocimiento adquirido” (Baró, 1985). Esta desideologización es realizada, en un proceso de participación crítica en la vida de los sectores populares, lo que representa una cierta ruptura con las formas predominantes de investigación y análisis.
En esta tarea de educación popular se plantea el trabajo con usuarios y allegadas/os teniendo en cuenta la realidad y condiciones del intercambio, tanto en el análisis de la situación como la metodología del abordaje, generando construcciones conjuntas.
Paulo Freire (1969: página) afirmó “confiamos siempre en el pueblo. Negaremos siempre fórmulas dadas. Afirmamos siempre que tenemos que cambiar junto a él, y no solo ofrecerle datos”. Esta concepción freiriana del respeto por las expresiones populares y la defensa de la cultura de los oprimidos, es fundamental para comprender su contexto y entender, que lejos de ser una población ignorante, son personas a las que les ha sido cercenado el derecho a expresarse y confinado a vivir una cultura del silencio, debido a la opresión de la que son víctimas.
El modelo fue propuesto por Prochaska & DiClemente (1982) quienes, basados en su experiencia en psicoterapia, observaron que la gente pasaba por estados de cambio similares sin importar el tipo de psicoterapia aplicada. Dicho modelo intenta describir los cambios por los cuales una persona atraviesa en el proceso de cambio de una conducta problema a una que no lo es, considerando a la motivación como un factor importante en el cambio conductual y atribuyéndole al sujeto el rol activo y concibiéndolo como un auto-cambiador del comportamiento. El modelo se acompaña de otros elementos, además de la motivación, que a opinión de sus autores influyen en el cambio de conducta, dichos elementos son: las etapas de cambio, el proceso de cambio, el balance decisional y la autoeficacia.
